病历管理制度（优秀10篇）

一、病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门、急诊病历和住院病历。下面是小编辛苦为朋友们带来的10篇《病历管理制度》，亲的肯定与分享是对我们最大的鼓励。

病历规范管理制度 篇一

（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情况由医务科及时办理。

（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

病历规范管理制度 篇二

1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。

14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。

16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。

章病历的借阅与复制 篇三

第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的。，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

病历管理制度 篇四

一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：

1、患者本人或其代理人；

2、死者近亲属或其代理人；

3、保险机构；

4、公安、司法机关；

二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明

材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

7、以上证明材料由医务科进行审核。

三、现病历如按规定需要复印或复制的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。

四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印、复制，复印、复制时病案室工作人员应在场监督。复印、复制完毕由病案人员将介绍信及复印件交医教科，医教科对复印材料进行审核并盖章。

五、复印或复制病历，医务科、病案室均需登记备案。

病历规范管理制度 篇五

一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。

二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。

三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。

四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。

病历管理制度 篇六

（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院病历质量的评价。

（二）、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的。首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

（六）、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

病历管理制度 篇七

一、监控组织

（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

主要职责：

1．负责确立病历质量管理目标；

2．对全院病历质量进行全程监控；

3．对重大病历质量问题进行研究处理；

4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；

（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

主要职责：

1．确立本科室病历质量管理目标

2．对本科室病历质量进行全程监控

3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

二、病历书写规范

（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）的有关要求。

（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[20xx]8号）文件的相关要求。

三、病历质量控制标准

执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：

包括：运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

（一）基础教育质量控制

1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）要求书写病历。

（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3．科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。

5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

（三）终末质量控制

1．医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。

2．各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

3．病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。

（四）护理文书书写管理办法

1．严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）有关要求。

2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

3．护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。

4．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。

5．新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。

五、医疗、护理病历奖惩办法

（一）出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分；

（二）出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分；

(三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分；

超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。

（三）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。

（六）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。

（七）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。

（八）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。

（九）借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元。

病案室管理制度 篇八

一、日常管理

（一）病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

（二）凡出院病案，应于病人出院后24小时内全部回收到病案室。

（三）按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。

二、病案保管制度

（一）严格执行病案院内交接制度。

（二）住院病案不外借。

（三）使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

（四）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

（五）严守病案资料保密制度。

（六）住院病案原则上要永久保存。

三、病案供应制度

（一）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案查阅。

（二）提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。

（三）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。

（四）下列情况可提供病案，但必须于当日归还。

1、尸体解剖。

2、核对标本。

3、医疗纠份（经院长批准后，可提供复印材料）。

四、编目工作制度

（一）编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD—10编码。

（二）认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。

病案归档制度

1、各科室出院病历，由病案室以住院工作日志为回收各科病历依据，每天派专人到各科室回收病历，并做好回收情况的登记工作。个别医生或科室因工作原因未能按期回收者，应主动在规定时间内送病案室。

2、病人出院（或死亡）后，病历允许在病区停留三个工作日（不包括出院日）。在此期间，病房各级经管医生、主任应做好病历的整理及签名工作。

3、出院病历实行三级质量制度，科主任负责病历质量控制，按照《河南省病历书写规范》的有关规定，整理、检查、修改住院医生完成的病历，并由科主任作最后的审阅。

4、病历回收到病案室后，若发现问题，24小时之内书面通知科室。在三个工作日内（包括通知日），相应科室须到病案室修改，或办理借出手续，并在此期限内归还，否则按未及时归档处理。

5、未能及时张贴的。化验单应在出院后5个工作日内到病案室补张贴。

6、病案回收到病案室后，须一周内整理好，归档上架。

7、病案室定期统计各科室不能如期归档的出院病历，上报医务科，作出相应处理，并全院通报。

病历借阅制度

1、一般病历借阅期限为2周；科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。

2、借出的病历不得随意转借他人。

3、对病人出院72小时内仍在原科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。

4、公安、司法机关、保险公司因办理案件，需查阅、复印或者复制病历资料的，必须经过医务科批准后，才能办理复印、查阅病历。

5、病历在院内传递应由科室指定专人负责。

6、借阅特殊病历必须要经过医务科批准。

病历管理制度 篇九

一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。

二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。

三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。

四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责:

（一）做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。

（二）做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。

（三）对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。

（四）做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。

五、病案质量检查与奖罚

（一）病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。

（二）医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。

（三）除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。

病历规范管理制度 篇十

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

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